[별지 6]

■ 건설기술인 등급 인정 및 교육 ㆍ 훈련 등에 관한 기준   [별지 제2호서식]

구분	인사부서	사업부서
부서명
담당자	(인)	(인)
연락처
발급번호

분야별 참여기술인 명단

※ 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

실명확인

처리기간

5일

신청인

회사명

업종

면허번호 또는 등록번호

대표자

(인)

법인등록번호(또는 사업자등록번호)

주소

(전화 :                    )

참여

사업

사업명

발주청

용역기간

공사종류

공법

공사(용역)개요 (70자이내 공란포함)

공사(용역)금액 (단위 : 백만원)

국외경력

* 국외사업에 참여한 경우 작성

발주국 :                                    공사지역(국가명) :

발주자 :                                    국가기관[ ] 공공기관 [ ]

기술경력

연번

성명

생년월일

참여기간

직무분야

전문분야

담당업무

직위

책임정도

서명 또는(인)

1

2

3

4

5

위와 같이 당 기관에서 발주한 사업에 참여한 기술인에 대한 경력을 확인합니다.

년          월          일

발주청(인ㆍ허가기관)	직인

유의사항

1. 직무분야, 전문분야, 공사종류, 담당업무 및 책임정도 기재요령은 「건설기술 진흥법 시행령」 제4조 별표 1 제3호, 건설기술인 등급 인정 및 교육 ㆍ 훈련 등에 관한 기준  제5조 별표3 제3호 및 제4호를 참고하여 기재하시면 됩니다.

2. 발주청 확인은 해당기관의 장(건설공사와 관련한 실적관리 및 확인 권한 등을 재무관, 경리관 또는 계약담당관 등 회계관계공무원에게 위임한 경우 해당 공무원 포함)이 확인을 하여야 합니다.

3. 대리인 신고 시 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.

대리신고인

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]